Despre lipsa obligării la internare sau tratament a persoanelor infectate cu SARS-CoV-2

Scurta scriitură de mai la vale încearcă să răspundă la o întrebare în aparenţă simplă: este sau nu obligatorie spitalizarea persoanelor infectate cu noul coronavirus? Urmărind statisticile dedicate pandemiei, precum şi retorica televizată, am putea fi tentaţi să spunem că este de la sine înţeles că aceste persoane trebuie îndepărtate – temporar – din societate tocmai datorită uşurinţei cu care se poate propaga SARS-CoV-2. În acest sens, art. 25 alin. (1) din Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătății^[1] prevede că „(m)ăsurile privind prevenirea şi gestionarea situaţiilor de urgenţă generate de epidemii, precum şi bolile transmisibile pentru care declararea, tratamentul sau internarea [într-un spital – n.n.] sunt obligatorii se stabilesc prin ordin al ministrului sănătăţii”. În lumina acestui text, tratamentul şi/sau internarea obligatorie în cazul bolilor transmisibile precum COVID-19 trebuie prevăzute prin ordin al ministrului sănătăţii sau un act normativ de nivel superior.

Unicul act normativ pe care l-am putut identifica şi care menţionează expressis verbis că a fost emis „ținând cont de prevederile art. 25 alin. (2) […] din Legea nr. 95/2006”^[2] este Ordinul nr. 414 din 11 martie 2020 al ministrului sănătății privind instituirea măsurii de carantină pentru persoanele aflate în situația de urgență de sănătate publică internațională determinată de infecția cu COVID-19 și stabilirea unor măsuri în vederea prevenirii și limitării efectelor epidemiei^[3]. În forma sa de bază art. 6 alin. (1) al acestui ordin prevedea că, la intrarea în carantină, persoanelor asimptomatice venite din zonele afectate (zonele roșii) li se efectuează un test pentru COVID-19. O măsură pe care o considerăm pertinentă şi adecvată „în vederea prevenirii și limitării efectelor epidemiei” care însă nu avut viaţă lungă.

Nici două săptămâni mai târziu, art. I pct. 3 din Ordinul nr. 497 din 25 martie 2020^[4] a modificat art. 6 alin. (1) în sensul că, în cazul persoanelor aflate în carantină instituționalizată, „se efectuează un test pentru COVID-19 numai dacă devin simptomatice (s.n.)”, până la primirea rezultatelor acestea urmând a fi izolate corespunzător. În continuare actul normativ mai precizează că, în cazul în care rezultatul este pozitiv pentru COVID-19, persoanele aflate în carantină instituționalizată „vor fi transportate și izolate în spital”. Prin urmare, legiuitorul a renunţat la soluţia testării tuturor persoanelor plasate în carantină instituţionalizată, inclusiv a persoanelor asimptomatice, îmbrățișând în schimb o soluţie mai puţin oneroasă, respectiv cea de a testa în principiu numai persoanele simptomatice^[5].

De asemenea, în aplicarea art. 25 alin. (1) din Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind obligativitatea internării, ministrul sănătăţii a mai stabilit obligativitatea transportării şi izolarea în spital a persoanelor pozitive aflate în carantină instituționalizată. Subliniem că este vorba exclusiv de persoanele simptomatice – căci în cazul celor asimptomatice a fost suprimată obligativitatea testării – şi numai de persoanele aflate carantină în instituționalizată, doar acestea din urmă fiind vizate de art. 6 alin. (1) din Ordinul ministrului sănătății nr. 414/2020.

Având în vedere că în limbajul normativ aceleași noțiuni se exprimă numai prin aceiași termeni^[6], nu puteam să nu remarcăm inconsecvenţa (şi întunecimea) terminologiei întrebuinţate de ordinul ministrului sănătății: Legea nr. 95/2006 menţionează „bolile transmisibile pentru care declararea, tratamentul sau internarea sunt obligatorii”, în timp ce Ordinul ministrului sănătății nr. 497/2020 dispune ca persoanele testate pozitiv să fie „transportate și izolate în spital”, fără a preciza însă că internarea ar fi obligatorie. La fel, potrivit art. 7 alin. (2) din Ordinul ministrului sănătății nr. 414/2020, în cazul persoanelor simptomatice care întrunesc criteriile definiției de caz și care se prezintă într-o altă unitate sanitară, dacă testul este pozitiv, pacientul va fi transferat la cea/cel mai apropiată/apropiat secție/spital de boli infecțioase.

Dacă ar fi să interpretăm transportarea şi izolarea în spital, precum şi transferul către spitalele de boli infecţioase ca fiind o internare nevoluntară, atunci devin incidente prevederile art. 8 alin. (1) din Ordonanţa militară nr. 1 din 17 martie 2020 a ministrului afacerilor interne privind unele măsuri de primă urgenţă care privesc aglomerările de persoane şi circulaţia transfrontalieră a unor bunuri^[7] potrivit căruia se interzice persoanelor internate, ca măsură de prevenire a răspândirii COVID-19, să iasă din locaţia în care acestea au fost plasate, fără aprobarea autorităţilor competente^[8], precum şi dispoziţiile art. 352 alin. (1) C. pen. privind zădărnicirea combaterii bolilor^[9] ca urmare a nerespectarea măsurilor de spitalizare dispuse pentru prevenirea sau combaterea bolilor infectocontagioase.

Pe de altă parte art. 1 pct. 1 din H.G. nr. 269 din 2 aprilie 2020 privind modificarea și completarea normelor metodologice pentru stabilirea cheltuielilor pentru carantină și luarea unor măsuri în domeniul sănătății^[10], act normativ contrasemnat de ministrul sănătății, face referire la „persoane confirmate COVID-19 asimptomatice sau cu forme ușoare pentru care nu este necesară internarea (s.n.) în unități sanitare pentru tratare”. Dacă se poate ca internarea să nu fie necesară atunci devine clar că transportarea şi izolarea în spital de care face vorbire noua formă a art. 6 alin. (1) din Ordinul ministrului sănătății nr. 414/2020 nu implică obligativitatea internării persoanei pozitive.

În acelaşi sens, atât Ordinul nr. 487 din 23 martie 2020 al ministrului sănătății pentru aprobarea protocolului de tratament al infecției cu virusul SARS-Cov-2^[11], cât şi Ordinul nr. 503 din 26 martie 2020 privind modificarea anexei la Ordinul ministrului sănătății nr. 487/2020^[12], preluând recomandările Centrului European de Control şi Prevenire a Bolilor (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC)^[13], precizează că „cazurile ușoare se pot […] îngriji la domiciliu, cu următoarele recomandări (ECDC, 10 martie 2020): minimum 14 zile de izolare cu monitorizarea stării de sănătate (direct sau telefonic) și cu precauții luate: cameră individuală, purtarea măștii, mănâncă singur, igiena mâinilor, nu iese din casă, pentru a proteja membrii familiei și comunitatea”.

Având în vedere prevederile H.G. nr. 269/2020 și Protocolul de tratament al infecției cu virusul SARS-Cov-2, în cazul pacienţilor simptomatici, transportarea și izolarea în spital prevăzute de art. 6 alin. (1) din Ordinul ministrului sănătății nr. 414/2020, precum şi transferul la cea/cel mai apropiată/apropiat secție/spital de boli infecțioase menţionat în cadrul art. 7 alin. (2) din acelaşi ordin pot fi înţelese numai în sensul că volens nolens persoana pozitivă trebuie evaluată clinic, nu că legiuitorul ar fi instituit obligativitatea internării sau a tratamentului. Prin urmare persoana simptomatică nu se va putea sustrage examenului clinic şi diagnosticării, însă va putea refuza tratamentul şi/sau internarea^[14].

Situaţia persoanelor infectate cu SARS-CoV-2 constituie o excepţie atât de la prevederile art. 660 alin. (1) din Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătății^[15], cât şi de la dispoziţiile art. 18 din Legea drepturilor pacientului nr. 46 din 21 ianuarie 2003^[16], în sensul că nu mai este necesar eventualul acord scris al pacientului cu privire la demersurile efectuate în scop de diagnostic şi nici consimțământul pacientului pentru recoltarea produselor biologice prelevate în vederea stabilirii diagnosticului.

Odată stabilit diagnosticul de infecţie cu SARS-CoV-2, medicii trebuie să se îngrijească de punerea în operă a art. 6 din Legea drepturilor pacientului, respectiv să-l informeze pe acesta asupra diagnosticului, a stării sale de sănătate, a intervențiilor medicale propuse, a riscurilor potențiale ale fiecărei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului și nerespectării recomandărilor medicale, şi nu în ultimul rând asupra prognosticului. Mai amintim că, potrivit art. 660 alin. (2) din Legea privind reforma în domeniul sănătății, personalul medical este dator să prezinte pacientului informațiile la un nivel științific rezonabil pentru puterea de înțelegere a acestuia.

În acest context, în urma examinării și investigării pacientului, medicul poate propune (însă nu poate dispune) pacientului internarea dacă consideră acest lucru necesar^[17]. În absenţa unei prevederi care să stabilească că pentru COVID-19 tratamentul sau internarea sunt ope legis obligatorii, persoana pozitivă sau suspectată de infecţie cu SARS-CoV-2 se poate prevala de art. 13 din Legea nr. 46/2003, adică are dreptul de a refuza sau de a opri o intervenție medicală asumându-și, în scris, răspunderea pentru decizia sa. Cu alte cuvinte, va putea refuza tratamentul şi/sau internarea, medicul având însă obligaţia de a explica pacientului consecințele refuzului sau ale opririi respectivelor actele medicale.

În încheiere subliniem însă că, în ciuda dreptului de refuza tratamentul sau internarea, pacientul nu este dispensat de respectarea recomandărilor medicale menite a împiedica răspândirea COVID-19.

* Ideea acestui material s-a conturat în urma lecturării unui articol de presă. A se vedea documentul disponibil la https://www.mediafax.ro/social/un-barbat-de-70-de-ani-internat-cu-forta-in-spital-a-fugit-de-la-urgente-este-infectat-cu-covid-19-19050294. Toate link-urile au fost verificare şi/sau accesate ultima dată în 14 aprilie 2020.

^[1] Republicată în M. Of. nr. 652 din data de 28 august 2015. În forma de bază a actului normativ această prevedere se găsea la art. 24.

^[2] Cu excepția Ordinului nr. 533 din 29 martie 2020 al ministrului sănătății privind aprobarea Planului de măsuri pentru pregătirea spitalelor în contextul epidemiei de coronavirus COVID-19 și a Listei spitalelor de suport pentru pacienții testați pozitiv cu virusul SARS-CoV-2, publicat în M. Of. nr. 263 din 31 martie 2020, care în Anexa nr. 1 la pct. II menționează „eliberarea paturilor din spitalul de boli infecțioase, pentru a fi disponibile pentru îngrijirea pacienților cu suspiciune/infecție COVID-19” însă fără a impune obligarea la tratament medical sau internare nici în cadrul pct. VII privind „Măsuri de prevenire în contextul COVID-19”. La fel, Ordinul nr. 555 din 3 aprilie 2020, publicat în M. Of. nr. 290 din 7 aprilie 2020, care a abrogat Ordinul nr. 533/2020, în Anexa I la pct. II privind asigurarea asistenței medicale pentru pacienții testați pozitiv cu virusul SARS-CoV-2 amintește „izolarea în spațiu a pacienților confirmați COVID-19 sau suspecți de restul pacienților non-COVID-19, pentru a scădea la minimum riscul de contaminare”, de asemenea fără a impune expressis verbis obligarea la tratament medical sau internare, cu atât mai mul cu cât chiar punctul I.4 impune ca „publicul să se adreseze spitalelor doar pentru situații de urgență”.

^[3] Publicat în M. Of. nr. 201 din data de 12 martie 2020.

^[4] Ordinul nr. 497 din 25 martie 2020 pentru modificarea și completarea Ordinului ministrului sănătății nr. 414/2020 privind instituirea măsurii de carantină pentru persoanele aflate în situația de urgență de sănătate publică internațională determinată de infecția cu COVID-19 și stabilirea unor măsuri în vederea prevenirii și limitării efectelor epidemiei, publicat în M. Of. nr. 248 din 25 martie 2020.

^[5] A se vedea Centrul National de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile, Algoritmul de testare pentru COVID-19, internare si externare, 23.03.2010 şi actualizarea din 27.03.2020: http://www.sant.ro/coronavirus-2019-ncov/informatii-pentru-personalul-medico-sanitar/algoritmul-de-testare-pentru-covid-19-internare-si-externare, precum şi actualizarea din 10.04.2020: http://www.cnscbt.ro/index.php/1574-algoritm-testare-internare-externare-23-03-2020/file.

^[6] A se vedea art. 37 alin. (1) din Legea nr. 24 din 27 martie 2000 privind normele de tehnică legislativă pentru elaborarea actelor normative, republicată în M. Of. nr. 260 din data de 21 aprilie 2010.

^[7] Publicat în M. Of. nr. 219 din data de 18 martie 2020.

^[8] Potrivit art. 8 alin. (2), măsura se aplică pe toată durata stării de urgenţă, de la data aplicării Ordonanţei militare nr. 1/2020.

^[9] Pentru analiza acestei infracţiuni a se vedea George-Cristian Ioan, Zădărnicirea combaterii bolilor, în Revista Universul Juridic nr. 3/2020, p. 7-27.

^[10] H.G. nr. 269 din 2 aprilie 2020 privind modificarea și completarea normelor metodologice pentru stabilirea cheltuielilor pentru carantină și luarea unor măsuri în domeniul sănătății, precum și pentru alocarea unei sume din Fondul de rezervă bugetară la dispoziția Guvernului, prevăzut în bugetul de stat pe anul 2020, pentru suplimentarea bugetului Ministerului Sănătății, aprobate prin H.G. nr. 201/2020, publicată în M. Of. nr. 282 din 3 aprilie 2020.

^[11] Publicat în M. Of. nr. 242 din 24 martie 2020.

^[12] Publicat în M. Of. nr. 253 din 27 martie 2020.

^[13] A se vedea European Centre for Disease Prevention and Control, Technical report: Novel coronavirus (SARS-CoV-2). Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases, 10 Mar 2020, https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-Discharge-criteria.pdf, precum şi, Technical report: Guidance for discharge and ending isolation in the context of widespread community transmission of COVID-19 – first update, 8 Apr 2020, document disponibil la https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-Discharge-criteria.pdf.

^[14] A se vedea art. 17 alin. (3) din Ordinul nr. 1.706 din 2 octombrie 2007 al ministrului sănătății privind conducerea și organizarea unităților și compartimentelor de primire a urgențelor, publicat în M. Of. nr. nr. 724 din 25 octombrie 2007, potrivit căruia: „Externarea poate fi efectuată la cererea pacientului sau după caz, a aparținătorilor acestuia, în urma semnării, în fișa individuală a pacientului, a refuzului de tratament sau de internare”.

^[15] Republicată în M. Of. nr. 652 din 28 august 2015.

^[16] Publicată în M. Of. nr. 51 din 29 ianuarie 2003.

^[17] Potrivit art. 67 din Ordinul nr. 1.706/2007 al ministrului sănătății, decizia de internare a pacienților […] aparține, de principiu, medicilor de gardă din secțiile spitalului […], luând în considerare starea clinică a pacientului, antecedentele acestuia, probabilitatea agravării stării lui, existența unui diagnostic final cert, conduita terapeutică necesară și alți factori obiectivi de ordin medical și social care pot influența o asemenea decizie.