OMS nr. 487/2020 pentru aprobarea protocolului de tratament al infecţiei cu virusul SARS-CoV-2 – modificări (OMS nr. 2.103/2021)
Redacția ProLege - octombrie 5, 2021Actul modificat | Actul modificator | Sumar |
Ordinul ministrului sănătăţii (OMS) nr. 487/2020 pentru aprobarea protocolului de tratament al infecţiei cu virusul SARS-CoV-2
(M. Of. nr. 242 din 24 martie 2020) |
Ordinul ministrului sănătăţii, interimar (OMS) nr. 2.103/2021 privind modificarea anexei la OMS nr. 487/2020 pentru aprobarea protocolului de tratament al infecţiei cu virusul SARS-CoV-2
(M. Of. nr. 978 din 13 octombrie 2021) |
– modifică: anexa. |
În M. Of. nr. 978 din 13 octombrie 2021 s-a publicat Ordinul ministrului sănătăţii, interimar (OMS) nr. 2.103/2021 privind modificarea anexei la OMS nr. 487/2020 pentru aprobarea protocolului de tratament al infecţiei cu virusul SARS-CoV-2.
Vă prezentăm, în continuare, conținutul respectivului ordin.
Art. I
„Anexa la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 487/2020 pentru aprobarea protocolului de tratament al infecţiei cu virusul SARS-CoV-2, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 242 din 24 martie 2020, cu modificările ulterioare, se modifică şi se înlocuieşte cu anexa care face parte integrantă din prezentul ordin”.
Art. II
„Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I”.
Mai departe, redăm structura anexei care face parte integrantă din prezentul ordin.
Structura
Capitolul 1: A. Recomandări;
Capitolul 2: B. Categorii de medicamente utilizabile în tratamentul pacienţilor COVID-19;
Capitolul 3: C. Recomandări privind tratamentul cazurilor spitalizate;
Capitolul 4: D. Recomandări pentru pacientul îngrijit la domiciliu;
Capitolul 5.
În final, vă prezentăm cele mai importante prevederi din ale Protocolului de tratament al infracției cu virusul SARS-CoV2.
„(…) B.2. Medicaţie antiinflamatorie şi imunomodulatoare (tabelul 2)
Faza iniţială infecţioasă este urmată la unii pacienţi de o a doua etapă, dominată de răspunsul inflamator-imun.
În plan clinic aceasta este asociată cu recrudescenţa/agravarea simptomatologiei, afectare pulmonară evidentă, iar o parte dintre pacienţi ajung la evoluţie nefavorabilă prin răspuns inflamator excesiv, de multe ori fiind vorba de adulţi fără afecţiuni anterioare semnificative. În acelaşi timp, un alt subset de pacienţi poate avea un deficit de imunitate care împiedică realizarea controlului infecţiei cu SARS-CoV-2 şi predispune la suprainfecţii.
Este importantă monitorizarea biologică cât mai amplă pentru a surprinde momentul accentuării reacţiei inflamatorii şi eventual al eliberării excesive de citokine cu ajutorul: proteinei C reactive în creştere, hemogramei (limfopenie, trombocitopenie), feritinei crescute, IL-6 în creştere, creşterii nivelului de fibrinogen şi de D-dimeri, creşterii LDH.
Prin administrarea de medicaţie antiinflamatorie şi, respectiv, imunomodulatoare se încearcă reducerea riscului de evoluţie nefavorabilă, inclusiv decesul la aceste categorii de pacienţi. Efectele benefice pot fi contrabalansate de o imunodepresie prea intensă, cu întârzierea eradicării infecţiei SARS-CoV-2 şi posibile reactivări de infecţii cronice: tuberculoză, pneumocistoză, hepatite virale cronice.
Principalele încercări terapeutice în acest scop s-au bazat pe corticoizi sistemici şi imunosupresoare/modulatoare.
(…)
B.4. Antibiotice şi alte medicaţii antiinfecţioase (cu excepţia celor specifice COVID-19)
Administrarea de antibiotice şi alte antiinfecţioase la pacienţii cu COVID-19 poate fi necesară pentru:
– tratarea infecţiilor iniţiale asociate COVID-19 (de exemplu, pneumonii bacteriene);
– tratarea infecţiilor asociate asistenţei medicale, mai frecvent respiratorii (pneumonii asociate asistenţei medicale), dar şi cu alte localizări: de părţi moi, septicemii sau şoc septic, infecţii cu C. difficile;
– o situaţie aparte reprezentată de reactivarea unor infecţii la pacienţii care primesc tratament imunosupresor (tuberculoză, infecţii herpetice, pneumocistoză etc.).
În prima perioadă de evoluţie a bolii, pacientul cu COVID-19 poate avea infecţii bacteriene concomitente, de regulă respiratorii, care asociază frecvent procalcitonină serică crescută sau în creştere, leucocitoză cu neutrofilie, aspect radiologic de opacităţi pulmonare alveolare, D-dimeri > 1 microg/ml. Riscul de infecţii bacteriene concomitente pare să fie semnificativ mai mic decât la pacienţii cu gripă. În cazul unor astfel de manifestări este util un screening bacteriologic cu testarea prezenţei urinare de antigene de pneumococ sau de Legionella, serologii pentru bacterii atipice, hemoculturi.
Antibioticele recomandate în pneumonie bacteriană precoce instalată sunt cele recomandate pentru pneumoniile comunitare:
– amoxicilină clavulanat la 8 ore + doxiciclină 100 mg la 12 ore;
– pentru gravide: ceftriaxonă + azitromicină;
– pentru alergici la beta-lactamine: moxifloxacină 400 mg/zi.
Durata de administrare nu va depăşi 5-7 zile. În mod anecdotic, doxiciclinei i-a fost atribuit un rol favorabil suplimentar, de posibil inhibitor al IL-6. Fluorochinolona şi macrolidele (inclusiv azitromicina) trebuie evitate la pacienţii cunoscuţi cu tulburări de ritm sau de conducere, din cauza riscului de a declanşa asemenea manifestări prin alungirea intervalului QT. Nu se poate susţine includerea azitromicinei în tratamentul standard al COVID-19 şi/sau al coinfecţiilor bacteriene în condiţiile rezistenţei frecvente a pneumococilor şi probabil şi a Mycoplasma pneumoniae la macrolide în România.
Apariţia pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice a fost rară la pacienţii cu COVID-19, chiar dacă durata medie de ventilaţie a fost de aproximativ 3 săptămâni. Într-o analiză a 150 de cazuri îngrijite la Wuhan, suprainfecţia bacteriană a fost consemnată la 1% dintre cei care au supravieţuit şi la 16% dintre cei care au decedat. În cazul apariţiei unei pneumonii asociate ventilaţiei mecanice se va utiliza o schemă de tratament adaptată circulaţiei microbiene din respectivul serviciu de terapie intensivă.
După administrarea de imunosupresoare pentru controlul inflamaţiei excesive, pacientul trebuie supravegheat pentru riscul de suprainfecţii bacteriene şi de reactivare a unor infecţii latente. Pentru a putea evalua cât mai corect aceste riscuri, recomandăm alături de anamneză şi recoltarea şi stocarea unei probe de sânge anterior primei administrări de imunosupresor, din care să se poată efectua teste serologice (HSV), Quantiferon TB-Gold, alte teste.
În concluzie, administrarea de medicaţie antiinfecţioasă, în afara celei specifice pentru COVID-19, nu este indicată în general, ci selectiv şi bine documentat. Utilizarea corectă a anamnezei, a examenului fizic, a testelor biologice (procalcitonina şi hemoleucograma), a explorărilor imagistice şi a testelor microbiologice permite identificarea pacienţilor care necesită antibiotice pentru rezolvarea problemelor infecţioase asociate COVID-19. Având în vedere relativa raritate a infecţiilor asociate acestui sindrom, situaţia actuală ar fi putut să aibă o consecinţă neintenţionată favorabilă, şi anume limitarea presiunii de selecţie de bacterii rezistente la antibiotice şi restrângerea circulaţiei acestor microorganisme.
B.5. Suportul funcţiilor vitale
Îngrijirea pacienţilor cu forme critice de COVID-19 se va face de către medici de terapie intensivă.
Deşi există multiple sindroame care pot pune în pericol prognosticul pacientului cu COVID-19 (disfuncţii hemodinamice, insuficienţă renală acută, suprainfecţii bacteriene severe), principalul risc vital rămâne afectarea respiratorie severă şi de aceea o atenţie deosebită trebuie acordată monitorizării şi susţinerii funcţiei respiratorii la pacientul cu COVID-19. Scăderea saturaţiei de O2 sub 94% în aerul atmosferic la pacienţi în repaus, fără suferinţă respiratorie anterioară, impune evaluarea rapidă a gazometriei arteriale şi îmbogăţirea aerului inspirat cu oxigen. Măsuri suplimentare pentru reducerea hipoxemiei pot fi oricând decise în funcţie de dificultatea de a corecta hipoxemia. Obiectivul este de a evita agravarea hipoxiei tisulare care determină leziuni greu reversibile.
Elementele de detaliu în această privinţă depăşesc scopul acestui protocol terapeutic. Un protocol privind tratamentul cu oxigen este elaborat pentru a detalia intervenţiile necesare la diferite categorii de pacienţi.
DOWNLOAD FULL ARTICLEB.6. Simptomatice şi alte măsuri terapeutice care pot fi utile în majoritatea cazurilor:
– combaterea febrei (acetaminofen), a mialgiilor;
– combaterea insomniilor;
– limitarea anxietăţii pentru ameliorarea stării generale – lorazepam;
– combaterea greţei, vărsăturilor – metoclopramid, ondasetron, eventual dexametazonă;
– fluidifierea secreţiilor respiratorii prin hidratare corespunzătoare, nebulizare cu soluţie hipertonă 3%, nebulizări cu beta-mimetice;
– profilaxia escarelor la pacientul imobilizat/sever;
– profilaxia ulcerului de stres prin antisecretorii gastrice şi nutriţie enterală;
– în formele cu inflamaţie importantă şi/sau hipoxemie, la pacienţi diabetici riscul de cetoacidoză este mai mare şi se recomandă corectare cu insulină cu acţiune rapidă;
– întreruperea fumatului.
Monitorizarea pacientului se face clinic şi biologic:
– biochimie zilnic la pacientul cu forme medii-severe-critice;
– repetarea imagisticii şi a testelor biologice se face obligatoriu în regim de urgenţă în caz de agravare clinică.
B.7. Controverse în terapia COVID-19
Deşi s-a discutat necesitatea înlocuirii inhibitorilor ACE şi/sau a sartanilor din tratamentul pacientului cu COVID-19, Societatea Europeană de Cardiologie a emis la 13 martie 2020 o recomandare de a fi menţinuţi în schemele de tratament. O recomandare identică a fost emisă în SUA în 17 martie 2020 de către Asociaţia Americană de Cardiologie.
A existat o reticenţă privind utilizarea AINS în tratamentul COVID-19, legată de inhibarea efectului benefic al inflamaţiei, susţinută de date clinice restrânse. Este raţional să se administreze în scop simptomatic fie antitermice, fie AINS, ţinându-se cont de contraindicaţii generale şi de efectele adverse posibile ale fiecărei categorii de medicamente. Pacienţii aflaţi în tratament cu AINS pentru diverse afecţiuni pot continua dacă nu există interacţiuni medicamentoase majore cu medicaţia pentru COVID-19, cu monitorizarea efectelor adverse.
Sunt considerate inutile şi chiar nocive: imunoglobuline de administrare intravenoasă, refacerea volemiei cu soluţii coloidale (discutabil pentru albumină), bilanţul hidric pozitiv la cazurile severe. La pacienţii cu pneumonie severă nu se justifică hidratarea parenterală, inclusiv administrarea de vitamine în perfuzie.
(…)
Capitolul 4: D. Recomandări pentru pacientul îngrijit la domiciliu
Sumarul recomandărilor privind tratament propus în funcţie de severitatea cazului de COVID-19 la pacienţii îngrijiţi la domiciliu este prezentat în tabelul 7.
1. Pentru pacientul asimptomatic:
– nu necesită tratament, chiar dacă are factori de risc asociaţi în general cu evoluţie mai severă a COVID-19;
– de confirmat diagnosticul de infecţie SARS-CoV-2.
2.Pentru pacientul simptomatic:
– simptomaticele sunt permise – a se vedea capitolul B.6. Simptomatice şi alte măsuri terapeutice (atenţie la contraindicaţiile fiecărui produs!);
– profilaxia anticoagulantă: se are în vedere dacă: 1) pacientul cu infecţie SARS-CoV-2 are şi o mobilitate redusă; sau 2) dacă are o formă medie-severă de COVID-19;
– nu se administrează antibiotice (de exemplu, azitromicina) pentru a trata o viroză, aşa cum este COVID-19;
– este contraindicată administrarea de dexametazonă sau de alţi corticosteroizi în formele uşoare de COVID-19 (faza iniţială a bolii) pentru că poate stimula replicarea virală şi agrava evoluţia bolii;
– antiviralele descrise sunt utilizate off-label, aşa încât se pot prescrie pentru administrare ambulatorie doar dacă sunt îndeplinite simultan următoarele condiţii:
– dacă pacientul este de acord;
– se iniţiază la pacienţi în primele 7 zile de boală (faza virală a bolii);
– sunt prescrise de către medicul care a evaluat pacientul (medic de familie sau medic de la centrul de evaluare), după evaluare corespunzătoare: clinică, biologică, imagistică;
– cu continuarea monitorizării pacientului pe parcursul tratamentului şi ulterior până la vindecare;
– medicaţia antivirală de administrare parenterală este de utilizat doar în mediul spitalicesc.
Observaţie: În ultimele luni se prescriu foarte mult la domiciliu în formele uşoare, inutil şi cu riscuri: azitromicina, anticoagulante şi corticoizi (medrol, dexametazonă) !
3. Pacientul monitorizat la domiciliu trebuie trimis rapid într-o unitate spitalicească dacă are una dintre următoarele manifestări:
– dispnee;
– febră care reapare după o perioadă de afebrilitate sau care persistă mai mult de 5-6 zile;
– tuse care apare sau care persistă dincolo de zilele 5-6 de boală;
– SpO2 < = 94% la pacientul care nu avea probleme respiratorii cronice”.
Arhive
- martie 2024
- februarie 2024
- ianuarie 2024
- decembrie 2023
- noiembrie 2023
- octombrie 2023
- septembrie 2023
- august 2023
- iulie 2023
- iunie 2023
- mai 2023
- aprilie 2023
- martie 2023
- februarie 2023
- ianuarie 2023
- decembrie 2022
- noiembrie 2022
- octombrie 2022
- septembrie 2022
- august 2022
- iulie 2022
- iunie 2022
- mai 2022
- aprilie 2022
- martie 2022
- februarie 2022
- ianuarie 2022
- decembrie 2021
- noiembrie 2021
- octombrie 2021
- septembrie 2021
- august 2021
- iulie 2021
- iunie 2021
- mai 2021
- aprilie 2021
- martie 2021
- februarie 2021
- ianuarie 2021
- decembrie 2020
- noiembrie 2020
- octombrie 2020
- septembrie 2020
- august 2020
- iulie 2020
- iunie 2020
- mai 2020
- aprilie 2020
- martie 2020
- februarie 2020
- ianuarie 2020
- decembrie 2019
- noiembrie 2019
- octombrie 2019
- septembrie 2019
- august 2019
- iulie 2019
- iunie 2019
- mai 2019
- aprilie 2019
- martie 2019
- februarie 2019
- ianuarie 2019
- decembrie 2018
- noiembrie 2018
- octombrie 2018
- septembrie 2018
- august 2018
- iulie 2018
- iunie 2018
- mai 2018
- aprilie 2018
- martie 2018
- februarie 2018
- ianuarie 2018
- decembrie 2017
- noiembrie 2017
- octombrie 2017
- septembrie 2017
- august 2017
- iulie 2017
- iunie 2017
- mai 2017
- aprilie 2017
- martie 2017
- februarie 2017
- ianuarie 2017
- decembrie 2016
- noiembrie 2016
- octombrie 2016
- septembrie 2016
- august 2016
- iulie 2016
- iunie 2016
- mai 2016
- aprilie 2016
- martie 2016
- februarie 2016
- ianuarie 2016
- decembrie 2015
- noiembrie 2015
- octombrie 2015
- septembrie 2015
- august 2015
- iulie 2015
- iunie 2015
- mai 2015
- aprilie 2015
- martie 2015
- februarie 2015
- ianuarie 2015
Calendar
L | Ma | Mi | J | V | S | D |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
29 | 30 |
Lasă un răspuns
Trebuie să fii autentificat pentru a publica un comentariu.